近日，福州市政府办公厅正式转发了由市医改办牵头制定的《关于城乡居民基本医保政策一体化实施方案》（以下简称《方案》），自2016年1月1日起试行。现解读如下：

　　一、《方案》出台的背景是什么？

　　近年来，市委、市政府高度重视基本医疗保险制度建设，全民医保体系逐步健全，保障水平不断提高。然而，由于城乡居民医保制度分设、管理分割（城镇居民基本医疗保险，以下简称城镇居民医保，由人社部门管理；新型农村合作医疗，以下简称新农合，由卫计部门管理）、资源分散等因素，同一地区城乡居民在就医选择、保障范围和待遇水平等方面有明显差异。为进一步深化医疗保障制度改革，推进城乡一体化进程，按照十八届三中全会提出的“整合城乡居民基本医疗保险制度”和省委、省政府关于进一步深化医疗保障制度改革要求，结合我市实际，制定《方案》。

　　二、《方案》出台的作用和意义是什么？

　　统筹城乡居民基本医保政策，是认真贯彻落实科学发展观和十八届五中全会提出的“共享”发展理念的必然要求，是加快推进我市城乡一体化进程的重要举措，是保障和改善民生的迫切需要。2016年起我市实施统一的城乡居民基本医疗保险制度,进一步提高医疗保障水平,逐步缩小城乡差距，体现社会公平，满足人民群众日益增长的医疗需求。

　　三、相关政策文件依据有哪些？

　　依据《中共福建省委 福建省人民政府关于印发福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案的通知》（闽委发〔2015〕3号）、《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》（闽政办〔2015〕17号）、《中共福州市委 福州市人民政府关于印发福州市深化医药卫生体制改革试点实施方案的通知》（榕委发〔2015〕5号）等文件精神。

　　四、《方案》制定遵循的原则是什么？

　　目前我市城镇居民医保、新农合在参保人群结构、个人缴费标准、保障待遇水平等方面差异明显，且受城乡医疗资源不平衡的制约，在经办机构尚未整合的情况下，政策难以一步整合到位。为确保城乡居民医保制度平稳衔接，按照“大统一、小差异”、“稳步推进、持续实施”的原则，逐步整合现行城镇居民医保、新农合政策，保证医保基金收支平衡、参保人员总体保障待遇不降低。

　　五、城乡居民基本医保政策一体化具体是指什么？

　　城乡居民基本医保政策一体化,是指城镇居民医保和新农合在政策层面的统一，由市医改办牵头负责拟订城乡居民基本医保的资金筹集、保障水平、支付结算和监督管理等政策，实行“五统一”，即统一参保登记，统一缴费标准，统一药品目录、诊疗项目和服务设施目录，统一待遇水平，统一结算办法，基本实现“制度框架统筹、待遇水平均衡、保障方式衔接、信息系统共享”。进一步提高基金统筹层次，分别建立市级城镇居民基本医保和市级新农合风险调剂基金，实现城乡居民基本医保市级统筹。

　　六、什么人员可以参加城乡居民医保？如何进行参保登记?

　　根据《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(闽政〔2007〕29号)和《福建省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度指导意见的通知》(闽政办〔2010〕2号)精神, 参保对象包括当地户籍人口的非职工医疗保险范围内的城乡居民，以及在我市辖区内就读的大中专院校学生、中小学生及幼儿园学生等，其中城镇居民基本医保可将长期居住在榕（一年以上）的非从业的港澳台人员纳入参保范围。在我市尚未实施城乡居民基本医保统一管理前，城镇居民医保和新农合按属地原则在原有渠道登记参保（现有的医保经办机构继续承担各自参保范围内的参保登记工作）。

　　七、筹资标准如何调整？哪些城乡居民个人缴纳的参保费用可以享受减免？

　　城乡居民医疗保险基金的筹资由各级财政补助和个人缴纳保费组成。财政补助部分，按不低于国家和省里确定的标准,2016年政府对城乡居民参保补助标准提高到430元/人。个人缴费部分，2016年人均缴费标准达到120元左右（城镇居民中成年人180元/人、未成年人及学生60元/人，农村居民120元/人），2017年起按不低于总筹资水平的25%确定。

　　医疗救助对象、计生家庭由政府资助个人参保费用，具体仍按《福州市人民政府关于印发福州市城乡医疗救助办法的通知》（榕政综〔2011〕24号）、《中共福州市委、福州市人民政府关于坚持计划生育基本国策促进人口长期均衡发展的实施意见》（榕委发〔2015〕9号）、《福建省人口和计划生育委员会、福建省财政厅、福建省卫生厅关于进一步做好计划生育家庭新型农村合作医疗补助工作的通知》（闽人口发〔2009〕49号）等相关文件规定执行。

　　八、参保缴费时间如何确定？

　　原则上每年9月1日至次年2月底为次年我市城乡居民基本医保缴费时限,具体要求及其他相关事项由市人社局、卫计委根据实际制定。

　　九、对于城乡居民最关注的报销政策有什么新规定?

　　参保人员基本医保待遇的享受范围包括住院补偿、普通门诊补偿、特殊病种门诊补偿、大病补偿及其他保障待遇。此次调整，一是城乡居民均统一执行城镇职工基本医保的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗目录》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》。经测算，2016年新农合将增加报销药品480种，进一步扩大了报销范围。二是在统筹区内实行统一的补偿标准，对个别差异政策用两年过渡到位。三是实行差别化的报销补偿政策,拉开不同级别定点医疗机构间的起付线、报销比例差距,进一步向基层倾斜,引导建立合理就医流向,力争县域内就诊率不断提高。

　　十、参保人员住院可享受哪些待遇？

　　一个参保年度内，参保人员在定点医疗机构发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费用按以下规定报销：

　　（1）年度最高支付限额（按基本医保范围内费用计）达14万元/人。

　　（2）综合考虑新农合参保结构、住院率、基金承受能力等因素，2016、2017年度新农合二级、三乙（含专科三甲）、三甲及市外医院住院基本医保范围内费用6万元以内（含6万元）的报销比例分别暂按75%、55%、45%执行。2018年起城乡居民实行统一住院报销待遇。

　　（3）城乡居民在三甲及市外医院住院接受肿瘤放射治疗的报销比例统一按55%执行。

　　（4）城乡居民结算年度内（1月1日至12月31日）多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。

　　（5）符合我省计划生育规定的城乡女性参保居民每次生育（含顺产、剖宫产）医疗费用，城镇居民医保基金、新农合基金的最高支付限额（按实际报销金额计）为800元，但病理性产科医疗费用仍按正常住院补偿待遇执行。

　　十一、参保人员门诊可享受哪些待遇？

　　一个参保年度内，参保人员在定点医疗机构发生的基本医疗保险范围内的门诊医疗费用按以下规定报销：

　　1、普通门诊：

　　（1）城镇居民普通门诊补偿限在定点社区卫生服务中心（或定点乡镇卫生院）。

　　（2）农村居民普通门诊补偿限在定点社区卫生服务中心（或定点乡镇卫生院等）、定点村卫生所（或定点养老机构内设医务室等）。经综合考虑新农合门诊就诊率、基金承受能力等因素，2016、2017年度新农合普通门诊年度最高支付限额暂按200元/人执行。2018年起城乡居民实行统一普通门诊年度最高支付限额。　 

　　2、特殊病种门诊：将高血压（Ⅱ级及以上）、糖尿病、结核病、重性精神病、强直性脊柱炎、苯丙酮尿症、支气管哮喘、癫痫病、恶性肿瘤（含白血病）放化疗、器官移植抗排异反应、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重症尿毒症透析、重症肌无力等15类纳入城乡居民基本医保门诊特殊病种目录，其他门诊特殊病种在我市原定城镇居民医保、新农合门诊特殊病种目录内的，由市人社局、卫计委综合参保结构、慢性病发病率以及基金承受能力等因素选择确定。

　　十二、《方案》出台后，大病保险保障的范围和水平如何？

　　大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，保障范围与城乡居民基本医保相衔接。城乡居民在一个参保年度内因住院治疗、共用住院封顶线的门诊特殊病种治疗累计发生的基本医疗保险范围内费用个人负担部分，超过城乡居民大病起付标准，在16万元以内（含16万元）的，分别由城镇居民医保基金、新农合基金给予大病补偿，支付比例为50%。

　　十三、群众看病结算方面是否会更方便？

　　要求统一结算方式。城乡居民基本医保参保人员统一持本人社会保障卡（市民卡）到定点医疗机构就医并实行刷卡即时结算。

　　十四、政策统一制定后，如何保证基金安全?

　　为增强城乡居民医保统筹基金抗风险能力，我市采取“市级统筹与分县核算”相结合的管理模式，2016年起，按照当年度城镇居民医保、新农合筹集基金总额5%的标准，分别提取市级城镇居民医保、新农合风险调剂基金。除市级风险调剂基金外，城镇居民医保、新农合基金仍执行“县级使用、县级管理”。如县级统筹基金使用超支的，先由县级历年结余基金弥补；如县级历年结余基金不足弥补基金缺口的部分，再由市级风险调剂基金、县级财政按4:6比例分担。

　　十五、政策一体化有无涉及信息系统的整合?

　　此次统筹城乡居民医保政策一体化尚未涉及到经办管理整合问题,所以没有要求城镇居民医保和新农合信息系统整合。但为了下一步的整合及方便群众就医,我市将根据国家和省里的要求，一是统一信息标准。配合省里对城乡居民基本医保信息系统进行改造，实现统一参保权益记录、统一目录编码、统一就医接口标准、统一疾病编码管理以及统一定点服务机构编码管理。二是整合现有医疗保险信息资源。为城乡居民提供统一的社会保障卡权益记录查询、政策咨询、业务办理等服务。三是进一步完善医疗救助“一站式”即时结算服务。加快救助资金拨付,提高医疗救助效率。

　　十六、如何对城乡居民基本医保实施政策一体化有效监管？ 

　　为确保城乡居民基本医保政策平稳衔接，一是加强精细化管理。进一步规范定点医疗机构诊疗服务行为，推行以总额控制为基础的按病种、按服务单元、按人头或诊次等多种复合付费方式改革，保障统筹基金平稳运行。二是加强动态监测。重点关注尿毒症、恶性肿瘤等重特大疾病参保群体的保障待遇变化情况，对《方案》执行过程中发现的问题及时解决，不断完善政策。